Atopi (atopik hastalık, alerjik inhalant dermatit) köpeklerde genetik olarak programlanmış bir hastalıktır. İnsanlarda yapılan çalışmalarda atopinin otosomal domainant bir gen tarafından taşındığı bildirilmektedir. Non-atopik köpeklerde hiçbir bulgu meydana getirmeyen çevresel antijenlere karşı, duyarlı olan hastalarda bulgular meydana gelmektedir. Ek olarak atopi, reajenik antikor ilişkili hastalık olarak belirtilebilir. Klasik olarak allerjen-spesifik Ig E'nin hastalık ile ilişkili olduğu belirtilmekle birlikte allerjen spesifik Ig G'ninde önemini belirten yayınlarda mevcuttur.
Canine atopinin olası tanısı anamnez, klinik bulgular ve laboratuar sonuçlarına göre diğer nedenlerin elimine edilmesi temelinde, kesin tanısı ise intradermal deri test ve serolojik testler temelinde konabilir. Yanlış (+) reaksiyonların elde edilme sıklığından dolayı tanıda invitro testlerin tek başına kullanılmaması gerekmektedir, ancak hipersensitizasyon protokolünde allerjenlerin tespit edilmesinde yardımcı olabilir. |
|
Klinik Tanı: |
Atopinin in vitro ve invivo tanısıyla ilişkili güçlüklerden dolayı atopinin tanısını desteklemek amacı ile major ve minor diagnostik bulgular geliştirilmiştir.
Hastaya atopi olası tanısı koyabilmek için major ve minor kriterlerden en az 3'er tanesinin,
-Pruritis (kaşıntı)
-Fasial ve/veya digital etkilenim
-Tarsusun fleksor yüzeyi ya da carpus'un ekstensor yüzeyinin lichenifikasyonu
-Kronik ya da kronik olarak tekrarlayan dermatit
-Bireysel ya da familyal atopi anamnezi
-Irk predispozisyonu
Minor kriterler;
-Bulguların üç yaşından önce başlaması
-Fasial eritem ve chelitis
-Bakteriyel konjuktivitis
-Superficial staphilococcal pyoderma
-Hiperhidrozis
-İnhalant allerjenlere deri testi reaktivitesi
-Serumda yüksek allerjen spesifik IgGd düzeyi
-Yükselmiş allerjen spesifik Ig E' dir.
Bu kriterler olası ya da ön tanıda önemli bir rol oynamakla birlikte ayırıcı tanıda etkin olmadığı için, IDST ve serolojik testlerle kesin tanıya gitmek gerekir. |
|
İntradermal Alerji Testi: |
|
Allerjen Seçimi |
Deri test için allerjen seçimi önemli bir konudur. Bunun için allerjen üreten firmalar, lokal pratik yapan veteriner hekimler yada veteriner dermatologlar, Veteriner fakülteleri, alerji laboratuarları, insan alerji uzmanları ve tıp fakülteleri ile görüşme yapılması görüşme yapılması karar vermede etkili olmalıdır. Ayrıca yıllık yapılan IDDT sonuçları doğrultusunda nadir pozitif reaksiyon veren allerjenler o bölge için panelden çıkarılabilir. Testin yapıldığı bölgedeki polen florası ve botanik yapısı da seçimde rol oynamalıdır. Bunların dışında IDT panelinde ağaç poleni, ot polenlrei, weed polenleri, molds, house dust mites, insect ve epidermal gruplarından allerjen ekstraktları bulunmalıdır. Yaşanılan bölgenin en önemli allerjenlerinin oluşturduğu genel hayvan sahibinin ekonomik durumu açısından en uygun olanıdır.
Hatırlanması gereken önemli bir nokta pozitif deri testi reaksiyonu deri duyarlı antikorların varlığını gösterir ve mast hücreleri antijene maruz kaldığı zaman degranüle olmuş ve hedef doku salgıladığı mediatörlere cevap vermiştir. Pozitif reaksiyon elde edilen bir köpeği aynı zamanda klinik olarak hasta olması gerekmez. Bu suretle pozitif deri reaksiyonları hastanın anamnezi ışığı altında incelenmelidir. Yine deri testi sonuçlarının negatif olması durumunda hastanın atopik olmadığı söylenmez, diğer tarafından atopik köpeklerin %10-30'unun deri testlerin (-) olduğu belirtilmektedir. Bu durum muhtemelen kullanılan allerjen sayısının sınırlı olması ya da yanlış negatif cevap ile ilişkili olabilir.
Birçok faktör, köpeklerde yanlış negatif ya da pozitif reaksiyona neden olabilir. Bu faktörler deri testi uygulanması esnasında dikkatle irdelenmelidir. House dust mite'a yanlış (+) reaksiyon scabies'li köpeklerin yüzde 60'ında rapor edilmiştir. Negatif deri testi sonuçlarının en önemli nedenlerinden biri son zamanlarda uygulanan bazı ilaçlardır. Bu ilaçlar arasında glukokortikoidler, antihistaminikler ve prostajenler yer almaktadır. Bu ilaçların geri çekilme zamanları ile ilişkin kullanışlı veriler yoktur. Bu klinisyen tarafından belirlenmelidir. Bu konuya ilişkin çalışmalar nadirdir. İntradermal deri testinin hidroksizin tarafından inhibisyonu ile ilişkili bir çalışmada on güne kadar supresyon şekillendiği tespit edilmiştir. Bu bulgular bile dikkatli değerlendirilmelidir. Çünkü bazı allerjenler çok kolay süprese edilirken pire antijeni gibi antijenler ilaçlar ile çok zor süprese edilmektedir. Deri testi uygulamadan önce genel kurallar şunlardır; topikal ya da oral glukokortikoid kullanımı üç hafta öncesinden, enjektable glukokortikoid kullanımı sekiz hafta öncesinden, antihistaminik kullanımı on gün öncesinden ve omega3 - omega6 yağ asidi içeren ürünlerin kullanımı deri testi uygulamasının on gün öncesinden kesilmelidir.
Normal köpeklerde intradermal test reaksiyonları ile ilgili çalışmalarda şu sonuçlar elde edilmiştir;
- Irk farklılıklarına rastlanmamış
- Artmış yaşla reaktivitede azalma ya da yaş ile ilgili bir farka rastlanmamıştır.
- Ne bir cinsiyet farklılığı nede bazı allerjenler dişilerde artmış bir reaktiviteye rastlanmamıştır.
- Hiperpigmentasyon ile bazı allerjenlere karşı reaktivite azalmış
- Hospitalize köpeklerin evde bakılan köpeklere göre histamine karşı reaktivitesinin azaldığı tespit edilmiş (stres).
- Allerjenlerin haftalık intradermel enjeksiyonları allerjenlere karşı multiple pozitif reaksiyonlarla sonuçlanmış (genellikle 8 haftalık enjeksiyondan sonra)
- Allerjenler ile daha önce tedavi yapılması pozitif reaksiyonları indüklemez.
İntradermal deri testi hafife alınacak bir prosedüre sahip değildir. IDSI canine atopinin tanısını koymak için ve uygun immunoterapikullanılmak üzere allerjenleri seçmek için uygun bir metottur. Bu testi uygulamak için pratik ve deneyime ihtiyaç vardır |
|
İntradermal Alerji Testi Prosedürü |
1- Histamine reaksiyon verdiğinden emin olunmalıdır. 1:100.000 histamin fosfat'ın 0,05 (1/20)'i intradermal enjekte edilir. Enjeksiyondan 15-20 dakika sonrası 10-20 mm çaplı eritematöz halka oluşması beklenir. Bu konuda yapılan diğer bazı çalışmalarda histamin konsantrasyonunun 1: 10 000 v/w olması gerektiği bu dozda sağlanan eritematöz halkanın 1. 100 000 dozda uygulanana göre daha büyük olduğu belirtilmektedir Bazı kaynaklarda 10 mm çaptan daha küçük çaptaki pozitif kontrollerin deri testinde kullanılmaması gerektiği belirtilirken (1) 1: 100 000 dozunda histamin kullanan bazı araştırıcılar sağlıklı köpeklerde 8 - 10mm arası eritematöz şişkinlikler tespit etmiştir.
2- İntradermal deri testinin yapılması esnasında minimal stres oluşturmak için kimyasal zaptı rapt gerekli bir uygulamadır. Bu anlamda uygulanacak ilacın kısa uyanma süreci, hızlı etkimesi ve minimal yan etkiye sahip olması gerekir Kimyasal zapt-ı rapt endojen glukokortikoidlerin azaltılması açısından yararlı olabilir. Serum kortizol düzeyi intradermal deri testi öncesi bas eline serum kortizol düzeyi, sedasyon yapılan köpeklerde düşük, sedasyon yapılmayan köpeklerde yüksek bulunmuştur. Buna karşılık yüksek kortizol seviyesinin intra demal deri testi üzerinde her hangi bir etkisi olmadığı belirtilmektedir(1, 14). Bu uygulama için xylazine (0,25-0,5 mg/kg) en uygun seçenektir. Xylazine, ketamine, valium, acepromazine ve oxymorphone'un denendiği bir çalışmada intradermal deri testi sonuçlarını en az düzeyde xylazine'in etkilediği bildirilmiştir(15). Diğer kabul edilebilir seçenekler arasında; thiamylal (17,5 mg/kg, I.V) halotan ile ya da halotansız, isoflurane yada methoxyflurane ve tiletamine-zolezepam (4 mg/kg) tercih edilebilir. Tiletamin zolezepamın minimal yan etki meydana getirdiği ve deri testi sonuçları üzerinde önemli bir etkisi saptanmamıştır.(1, 16, 20). Morfin ve diğer opioidler periferal histamin salınımını agrave eden ilaçlardır. Yapılan bir çalışmada morphin uygulamasını takiben histamin konsantrasyonunda yükseliş tespit edilmiş fakat oxymorphine uygulaması sonrasında önemli bir artış saptanmamıştır(17) Yine minimal yan etkiye sahip propofol üzerine yapılan bir çalışmada ise önemli düzeyde olmayan, deri testi reaksiyonlarında artış tespit edilmiştir(18).Test için hayvan leteral pozisyonda yatırılmalıdır(1).
3- Test için lateral thorax tercih edilmelidir. Derinin farklı alanlarında cevap değişebileceğinden, testi yapıldığı alan hastadan hastaya uyum göstermelidir. Tüyler travma oluşturmadan dikkatlice kesilmeli ve testin yapılacağı alan hiçbir kimyasal ile muamele edilmemelidir. Her iki enjeksiyon sahası keçeli kalemle işaretlenmeli, iki nokta arası ise 1.5 cm olmalıdır. Ayrıca lezyonlu alanlardan kaçınılmalıdır.
4- 26-27 gauge, 3/8-inch (0,9 cm) 1 ml disposable şırınga kullanılmalıdır. 0,05 ml NaCl kontrol olarak, 1: 100.000 histamin fosfat'tan 0,05 ml pozitif kontrol olarak ve mix test allerjenler dikkatlice uygulanır. Deri testi allerjenleri on iki haftalık kullanım için konsantre halinden taze hazırlanmalıdır. Test alanları 15-20 dakika sonra okunur.
5- +2 ya da daha yüksek düzeylerde reaksiyonlar potansiyel olarak önemli kabul edilir. Bu bulgular hastanın anamnezi ile dikkatlice değerlendirilmelidir. Deri testi reaksiyonlarının değerlendirilmesinde oluşan eritematöz kabartının çapının ölçülmesi en uygun yöntemdir. Bu şekilde objektif bir atanılmama yapmak mümkündür. Bu tanımlama pozitif ve negatif kontrollerin çapları ile karşılaştırılarak eşit yada daha fazla olması durumuna göre belirtilmektedir. Oluşan şişkinlik ve eritemin objektif değerlendirlimesine ek olarak subjektif değerlendirilmeside tercih edilebilir. Pozitif deri testireaksiyonlarının ölçüsünün onların klinik bulguları ile uyumlu olmasına gerek yoktur. Geç faz immediate reaksiyonları (altı saat) ve gecikmiş deri test alanı reaksiyonları (enjeksiyondan yirmi dört - kırk sekiz saat sonra) nadiren gözlenir ve önemi bilinmemektedir. Bazı pozitif reaksiyon alanları kaşıntı gözlenebilirsede bu bulgular soğuk kompres ve topikal kortikosteroid uygulamaları ile önlenebilir. Anaflaktik reaksiyonlar intradermal deri testi sonucu nadiren de olsa gözlenebilir. |
|
Serolojik Alerji Testleri: |
Radioallergosorbent test (RAST), Enzyme-Linked Immunosorbent assay (ELISA) ve liquid - pahse immunoenzymatic assay testleri serumda allerjen özellikli Ig E'nin seviyesini reaktif olarak tespit eden üç testtir. RAST ve ELISA'da solid bir substrata, test edilmiş allerjenler bağlanır. Örneğin bu işlem için kağıt disk ya da iyi polysteren kullanılabilir. Liquid phase immunoenzymatic yöntemde ilk başta solid bir faz kullanılmaz fakat hastanın serumu ile belirlenmiş allerjen karıştırılır. Kombine edilerek tanımlanmış allerjen-antikor kompleksi plastik hall'e işaretlenmesi ile daha sonra bağlanıyor. Bu metod insanlarda yanlış pozitif reaksiyon oluşma ihtimalini azalttığını göstermektedir.
Serolojik ve intra dermal deri testi sonuçları arasındaki farklılık teknik ve sensitivite gibi faktörlerle açıklanabilir. |
|
|
|