HİPERADRENOKORTİZİM  (CUSHİNG SENDROMU)

Köpeklerin aşırı düzeylerde kortizole uzun süre maruz kalmaları sonucunda, cushing sendromuna özgü klinik bulgu ve lezyonlar oluşur.

NEDENLERİ

Hipofize bağımlı (PD)

Olguların büyük bir kısmında hastalık hipofize bağımlıdır. Hipofiz bezi adenomaları, aşırı miktarda ACTH salınımına neden olur. Adrenal bezlerde bulunan zona fasciculata bölgesi, bu duruma hipertrofiye olarak ve bunun sonucunda aşırı miktarda kortizol salgılayarak yanıt verir. Bu, dolaşımda kortizol fazlalığına ve sonuçta hastalığın klinik bulgularının şekillenmesine neden olur.

Adrenal bezlere bağımlı:

Cushing sendromu olgularının % 15'inde adrenal bezlerin tümörü vardır. Fazla kortizol hipotalamus ve hipofizi etkileyerek, daha az ACTH salınımına yol açar. Bu da tümör olmayan adrenal bezin atrofisine yol açar. Adrenal bez adenokarsinomaları vena cava aracılığı ile kalbe, oradan da karaciğer, akciğer, böbrek ve lenf nodüllerine yayılır.

İatrojenik:

Pek çok hastalığın tedavisinde kullanılan kortizonun oral, enjektabl ve topik formları Cushing sendromuna neden olur. Bu durum kullanılan kortizonun tipi, dozu ve kullanım süresi ile yakından ilişkilidir. Kortizon adrenal bezlerin atrofiye olmasına neden olur.

Ektopik ACTH sendromu:

Nadiren görülür.

SEMPTOMLAR

Hiperadrenokortisizm'li tüm köpekler aynı klinik belirtileri göstermezler. Belirtilen klinik bulguların bir kısmını gösteren olgularda, hipotiroidizmden şüphelenilmelidir. Hipotiroidizmin belirtileri, çeşitli sistemler üzerindeki gluko-kortikoidlerin glukoneojenik, lipolitik, protein katabolik, antiflamatuar ve immunosupresif etkilerinden kaynaklanır.

Klasik klinik bulgular:

• Abdominal sarkıklık; abdominal kasların zayıflaması, yağların dengesiz dağılımı ve hepatomegali nedeniyle abdominal genişleme gözlenir.
• Lenf nodüllerinde büyüme; bakteriyel enfeksiyonlar ya da adrenal tümörün yayılmasına bağlı olabilir.
• Karaciğerde büyüme; atrofiye olmuş kas kitleleri boyunca palpe edilebilir.
• Tekrarlayan deri enfeksiyonları ve deri yaralarında geç iyileşme; yaralar çabuk iyileşmez ve antibiyotik uygulamasından sonra tekrarlayabilir.
• Alopesi; simetriktir, deri incelmiş, kıl örtüsü zayıflamış ve matlaşmış, deri altında kalsiyum depozitleri oluşmuş olabilir.
• Kan basıncı yükselmiş olabilir. Bu durum retinada ayrılmalara yol açar.
• Kalp hastalıklarında ilk önce auscultasyon bulguları dikkate alınmalıdır.

Klasik bulguların yanı sıra

Köpeklerde;

• Pulmoner  thromboembolism
• Kolon perforasyonu ve gastrik ülser
• Corneal ülserler
• Tikler, depresyon, (hipofizer makroadenoma)
• Myotomi

Kedilerde;

• İnsüline dirençli diabetes mellitus
• İnce kırılgan deri görülür.

Tanı

Klasik semptomların görüldüğü olgularda tanı kolaydır. Olgu; anamnez, klinik muayene ve kan muayeneleri sonucunda Cushing sendromunu çağrıştırır. Adrenal fonksiyon testleri tanıyı doğrulamak için kullanılır.

Anamnez

Cushing sendromu daha çok yaşlı köpeklerde gözlenir(>10 yaş). Hastalık yavaş ve dereceli bir gelişim gösterir ve genellikle ilk bulguların gözden kaçması olasıdır.

Hipertiroidizm sinsi ve yavaş ilerler. Hasta sahibi yavaş ilerleyen bu belirtileri yaşlılıkla ilişkilendirdiği için veteriner hekime başvurmakta gecikebilir. En yaygın şikâyetler; polidipsi/poliüri, polifaji, letarji, kıl örtüsü ve deri değişikleridir.

Cushing sendromuna duyarlı olan ırklar:

• Yorkshire Terrier
• Poodle
• Beagle
• Boston Terrier
• Boxer
• Daucshund

Hastalık dişiler ve erkeklerde aynı sıkılıkta görülürken, kısırlaştırılmış olgularda hastalığın görülme riskinin daha da arttığı bildirilmektedir.

Cushing sendromundan şüphelenilen her olguda, yukarıda belirtilen semptomların birkaçı, özellikle poliüri / polidypsi ve deri problemleri vardır. Bununla birlikte bazı hastalar hastalığın ilk dönemlerinde hiçbir semptom göstermezler. Bu nedenle 8 yaşını aşmış kedi ve köpeklerin yıllık idrar ve kortizon düzeylerinin kontrolleri, olası hastalığın tanısı için gereklidir.
Diğer bir anamnez bulgusu da antibiyotik tedavisi kesildikten sonra tekrarlayan deri enfeksiyonlarıdır. Bazı köpeklerde pyodermadan dolayı kaşıntı problemi de söz konusudur.
Zor kontrol edilen bir diabetes mellitus olgusu kimi zaman cushing sendromu için önemli bir ipucu olabilir.

Tanısal testler

            Tanı için spesifik testler yapılması gerekebilmektedir. Her bir testin avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır.

Deri kazıntısı

            Genellikle negatiftir. Kortizolün immunosüpresyonu ile ilgili olarak demodeks saptanabilir.

Laboratuar bulguları

• 8 yaşından büyük (özellikle cushing sendromundan şüpheli olgular) her köpekte hemogram ve biyokimyasal panel değerlendirilmelidir.
• Hemogramda eritrosit sayısı artmıştır. Lökositozis, nötrofili,eozinopeni ve lenfopeni vardır.Lökositlerdeki bu değişme, stres yanıtı nedeni ile şekillenmektedir.(bu stres kan alma işlemi ile ilgilidir.)
• Karaciğer enzimleri yükselmiş olabilir. Özellikle alkalen fosfataz düzeyi yükselmiştir.
• Tiroid testleri sonucunda normal değerlerin en alt seviyesinde olduğu saptanacaktır.
• Kedilerdeki en yaygın bulgu hiperglisemidir. Kedi ve köpeklerde hiperkolesterolemi görülebilir.
• İdrar dansitesi düşüktür, idrarda glikoz ve protein gözlenebilir.

Radyografi
Adrenal bezler kalsifiye olduğunda radyografi yararlı olabilir. Eğer kalsifikasyon gelişmemiş ise adrenal bezler görüntülenemez. Bunun yanında radyografide hepatomegali, yumuşak doku kalsifikasyonu gözlenebilir. Ultrasonografik olarak adrenal bezlerin büyüklükleri ve paranchimleri değerlendirilir.

Fonksiyon testlari
Cushing sendromunda, tanı koymanın en güvenilir yöntemi fonksiyon testleridir. Bu testlerde hipotalamus, hipofiz ve adrenal bezler arasındaki ilişki saptanır. Bu testlerin uygulanmasında

• Cushing sendromunun var olup olmadığının belirlenmesi.
• Hipofiz veya adrene mi bağlı olduğunun saptanması amaçlanır.

Hipotalamus, hipofiz ve adren aksinin değerlendirilmesi kolay değildir. Memeli vücudu binlerce kimyasal reaksiyon ve iletişimin meydana geldiği dinamik bir sistemdir. kortizol  düzeylerinde de sürekli bir değişkenlik gösterir. Bu nedenle laboratuvar testlerinin sınırlı kaldığı durumlar olabilir. Belirli bir laboratuvar tarafından saptanan değerler normal olarak kabul edilebilir. Ancak her hayvana ait değerler, normal sınırlar içerisinde uyum sağlamaz. Bu nedenle saptanan değerlerin, normal olup olmadığının dağerlendirilmesi görecelidir.

İdrar kortizol/kreatini oranı
Bu testte ölçülen kan kortizol düzeyi, dolaşımdaki kortizol düzeyini yansıtır. Kreatinin değeri ise idrarın dilusyonunu değerlendirmekte kullanılır. Yapılması çok kolaydır. İdrarın evde alınması, stresi minimize eder ve stresin test sonuçlarına yansıyarak sonuçları etkilemesi ortadan kalkar. Köpeklerin %80 inde kortizolün yüksek olması, testin spesifitesinin düşük olduğunu gösterir. Negatif sonuç hastalığı elimine eder, ancak pozitif sonuç hastalığın doğrulanmasını sağlamaz. Bir diğer test ile sonuç desteklenmelidir.

ACTH Stimülasyon Testi:
Test cushing sendromu için çok spesifiktir. Ancak diğer testler kadar, özellikle düşük doz dexamethazone süpresyon testi kadar hassas değildir. Bu nedenle iki test kombine edilmelidir. İatrojenik cushing sendromu ve diğerlerinin ayrımı sadece bu testte mümkündür. Ancak hipofize ve adrene bağımlı olup olmadığı ayırt edemez.

Bu testte öncelikle baz kortizol değeri saptanır, 2,2 IU/kg ACT, IM uygulanır ve iki saat
sonra kortizol değeri saptanır.

• PDH 'lı köpeklerin %80 -%85 'inde değerler aşırı yükselir.
• Adrenal tümörlü olanların %60 'ında değerler aşırı yükselir.
• İatrojenik cushing sendromunun tanısı ve tedavinin monitarizasyonunda önem taşır.

Eğer iki kan örneğinde kortizol düzeyi düşmüş ise Adison hastalığı ya da iatrojenik cushing sendromudur. Mitotane ya da ketokanazol kullanılan köpeklerde de bu azalmaya rastlanılır.

Düşük doz dexamethazone testi (LDDST)
Anamnez, klinik muayene bulguları Cushig ile uyumlu olduğunda çok iyi bir tanı aracıdır. Hipofiz kökenli olguların ayrımını sağlar. Özellikle köpeklerde iyi çalışır. Kedilerde çok fazla hatalı yanıtla karşılaşılmaktadır. 0,01 mg / kg dexamethazone IV uygulanır ve 4 - 8 saat sonra örnek alınır.
Fonksiyonel adrenokortikal tümör olgularının %100 'ünde baskılanma şekillenmez.
Hipofize ve adrene bağımlı PDH 'ın ayrılmasında yararlanılan üç kriter vardır:

1. sekizinci saat plazma kortizolü >1,4 mg / dl ve bazal değerin < %50'si ise
2. dördüncü saat plazma kortizolü <1,0 mg / dl ise
3. dördüncü saat plazma kortizolü bazal değerin < %50'si ise

bir köpekte hiperadrenokortisizm varsa ve bu kriterlerin en az birisine sahipse, PDH; hiçbirisine sahip değilse ya PDH ya da ADH 'tır.

Yüksek Doz Dexamethazone Testi (HDDST)

Çok fazla kullanılan bir test değildir. Bu testte baz kortizol değeri saptanır, 0,1 mg / kg dexamethazone IV verilir ve 8, saatte kan alınarak tekrar kortizol değeri belirlenir. 

KAYNAK:

Prof. Dr. Nilüfer AYTUĞ
Uludağ Üniversitesi Veteriner Fakültesi